生育保险待遇审核

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  一、政策依据

  ①《德阳市人民政府关于印发〈德阳市城镇职工生育保险实施办法〉的通知》(德府发[2007]32号);②《德阳市劳动和社会保障局、德阳市财政局关于贯彻〈德阳市城镇职工生育保险实施办法〉有关问题的通知》(德劳社[2007]9号);③《德阳市社会保险局关于生育医疗费用包干结算有关问题的通知》(德社险[2007]24号)。

  二、申请条件

  用人单位在市本级参加生育保险并按规定为职工连续足额缴纳生育保险费满12个月(不含补缴),其职工(参保满12个月以上)符合国家计划生育政策规定生产,可向市医疗保险局生育保险经办科室申请支付生育保险待遇。

  三、申报材料

  生育保险待遇原则上由参保单位和女职工分娩的医疗机构向市医疗保险局申请支付,特殊情况下参保人员持单位证明也可直接申请支付。

  ㈠申请产假生育津贴时,须提供以下证件的原件和复印件1份:女职工生育服务证、身份证、结婚证、婴儿出生医学证、生产出院证,填报《女职工生育保险产假生育津贴申领表》一式二份;

  申报计划生育手术费时还须提供定点医疗机构的门诊病情证明原件、门诊票据原件及相关附件,填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一式三份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》一式二份;

  申请男职工配偶生育医疗补助时还应提供男职工配偶户口簿原件及复印件1份、男职工配偶户口所在地乡镇(街道)劳动保障所出具的男职工配偶未就业证明,填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一式三份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》一式二份。

  ㈡本市定点医疗机构申请结算分娩医疗费时须提供;分娩女职工《妊娠登记表》、产前检查收费票据、分娩住院结算票据、收费清单、复式处方,填报《生育保险医疗费用与医院结算申领表》一式三份、《生育医疗费与医院结算接收清单》一式二份。

  参保单位申请报销市外异地工作、居住、学习期间女职工生产分娩医疗费时除提供上述资料外,还应提供生产分娩医疗机构为当地基本医疗保险定点医院的证明,填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一式三份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》一式二份。

  四、办理程序

  ㈠妊娠登记:参保女职工怀孕十周内,应持妊娠诊断证明原件、生育服务证原件及复印件,通过所在单位到市医疗保险局办理《妊娠登记》备案。办理妊娠登记时需确定生产分娩的定点医疗机构,若选择市外医院生产分娩的,个人应提出书面申请、所在意见加注意见。

  ㈡申报受理:生育保险待遇除定点医疗机构结算的分娩医疗费外,原则上受理后即办。凡属于受理范围且材料齐备合格的,予以受理;对不属于受理范围的,现场告知不予受理的原因和政策依据;对属于受理范围,但申报材料不全或不合格的,一次性告知应补齐的资料名称和合格材料的要求。

  ㈢待遇审核:

  1、产假生育津贴。产假生育津贴是参保单位女职工在国家规定的生育假期中,由生育保险基金支付的假期生活费。生育津贴由医疗保险经办机构支付给参保单位,参保单位应按国家规定发放女职工在产假期中应享受的工资待遇。参保单位发放给女职工的产假工资待遇,不能低于社会保险机构支付的产假生育津贴。

  产假生育津贴标准=女职工本人分娩前12个月生育保险缴费工资基数÷365×生育产假天数。

  ⑴生育产假天数:按国家现行计划生育政策规定,正常生产为90天;晚育增加30天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天;难产增加15天。

  ⑵其它生育假:按国家现行计划生育政策规定,计划内怀孕4个月以上自然流产或死胎的,给予42天生育假;怀孕4个月以下自然流产或死胎的,给予15天生育假,其中宫外孕的给予30天生育假。

  2、男职工配偶生育医疗补助。参保单位男职工配偶是非城镇人员或城镇无业人员的,其符合计划生育政策规定和基本医疗保险支付范围、支付标准的分娩(含分娩并发症)医疗费用,由生育保险基金按本市二级医疗机构包干结算标准(3000元)的50%支付。

  3、分娩医疗费。分娩医疗费用是参保单位女职工符合计划生育政策规定、在生育保险定点医疗机构分娩及分娩并发症所发生的医疗费用。包括:分娩或终止妊娠所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费;治疗因分娩而引起会阴、阴道及宫颈裂伤、子宫破裂、产后出血、子宫翻出等分娩并发症所发生的医疗费。

  市本级参保女职工在我市生育保险定点医疗机构的分娩医疗费,符合基本医疗保险支付范围的,由市医疗保险局与定点医疗机构全部包干结算;在市外基本医疗保险定点医疗机构的分娩医疗费,符合基本医疗保险支付范围的,由市医疗保险局在本市同等级医疗机构包干标准内审核报销。

  4、计划生育手术费。按照国家计划生育政策规定,参保单位职工在生育保险定点医疗机构实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用,属于基本医疗保险支付范围的,由生育保险基金支付报销。流产术、引产术费用由参保单位在申报生育津贴时一并申报报销,其它计划生育手术费可单独申报报销。

  按照上述生育保险待遇审核标准,经办人员对其申报材料、申报项目和相应填报的审批表进行审核审查后提出审核意见。

  ㈣确认审批:按照局的内控制度,由科室负责人对经办人员审核的生育保险待遇进行复审确认,报分管局领导审批签字后,通过管理系统汇总当月参保人员生育保险待遇审批结算情况,编制《德阳市医疗保险局x年x月生育保险费用结算支付计划》,经审计稽核科审核复查,报局长签字批准,送财务科按计划拨付给相关参保单位和定点医疗机构。

  ㈤费用拨付:定点医疗机构结算的生育保险分娩医疗费用,实行每月1至10号申报、下月10至25号内拨付费用的制度,按服务协议每次暂扣的10%费用在年终考核后一次性结算拨付。向参保单位拨付生育保险待遇时,有欠缴社会保险费的,财务科应征求基金征集科的意见。参保人员直接申报结算的生育保险待遇,可在审核办结时给予直接支付,月底纳入汇总计划。

  五、办理时限

  ㈠参保人员个人申报:当天办结;

  ㈡参保单位和医疗机构申报:当月申报,下月拨付费用。

  六、收费标准:不收费。

  七、承办科室:德阳市医疗保险局工伤生育保险科

  地址电话: 劳动大厦一楼医保大厅2501622

  投诉电话:德阳市劳动和社会保障局人事教育科:2502960

  网 址:德阳市劳动保障局信息网:http://www.scdy.lss.gov.cn

 

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